askep bronkhitis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN R.H DENGAN SISTEM GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN ( ASMA BRONKHITIS )
DI RSUD PROF ALOE SABOE

I. DATA DEMOGRAFI : Nama Mahasiswa : Muslimahwaty
a. Indentitas Klien N I M : 841409035 Nama : Tn R.H
Umur / TTL : 40 thn / Gorontalo 3 maret 1961
Jenis Kelamin : ♂
Agama : Islam
Alamat : Tamalate
Suku Bangsa : Gorontalo
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SD
Status Kawin : Kawin
Dx. Medis : Bronkhitis
Tgl Masuk/jam : 12-04-2010
Tgl Pengkajian : 12-04-2010
b. Penanggung jawab : Nama : Ny R.H
Umur : 38 thn
Jenis kelamin : ♀
Pekerjaan : IRT
Hubungan dgn Klien : Suami



II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
a. Alasan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk RS pada tanggal 12-04-2010 dengan keluhan nyeri dada, sesak nafas, susah BAB, pusing
b.Keluhan Utama :
Saat dikaji pada tanggal 12-04-2010 klien mengatakan sesak nafas
c.Riwayat Keluhan Utama :
Klien marasakan sesak nafas saat waktu beraktifitas. Upaya yang harus dilakukan untuk meringankan klien hanya bias beristirahat total di tempat tidur. Keluhan yang menyertai kurang nafsu makan, susah tidur, dan cemas.
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :
Klien dimasa anak-anak pernah mengalami kecelakaan Flu berat dan klien juga pernah mengalami kecelakaan mobil. Klien tidak pernah mengalami pembedahan klien juga tidak punya riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan. Klien juga perokok dan tidak juga pengguna alcohol.setiap waktu klien mengatakan sesak nafas .
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien sekarang

GENOGRAM Keterangan:
= Laki-laki
= Meninggal Dunia
= Klien
= Perempuan
= Meninggal Dunia
-------- = Tinggal Serumah




V. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI :
a. Nutrisi
SEBELUM SAKIT SAAT DIKAJI
 Frekwensi makanan : 3x sehari 1x sehari
Berat Badan : 54 kg 48 kg
Tinggi Badan : 156 cm 156 cm
Jenis Makanan : Nasi, sayur, ikan Bubur
 Makanan yang disukai : Semua jenis makanan Semua jenis makanan
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan : Baik Muntah
 Makanan pantangan : Tidak ada Kurang : Sariawan
 Perubahan Berat Badan 6 bulan terakhir Setelah sakit maka berkurang : 6 kg
b. Cairan
• SEBELUM SAKIT :
Frekwensi minum klien 7-8 gelas/hari ( ±1500cc/ hari ) jenis makanan yang dikonsumsi air putih.
• SAAT DI KAJI :
Frekwensi minum 5-6 kali/ hari (± 1200cc/hari ) jenis minuman yang dikonsumsi air putih. Klien minum melalui mulut dan melalui NGT
c. Eliminasi ( BAB dan BAK )
BAK
• SEBELUM SAKIT :
Frekwensi BAK 4-5x/ hari (±1500cc/ hari ) warnanya kuning, bau khas pesing. Tidak ada keluhan BAK.
• SAAT DI KAJI :
Jumlah total urine ±600cc/ hari dari jam 08.00 pagi sampai besok jam 08.00 pagi. ( klien terpasang kateter ) Urine warna kuning dengan bau khas obat.

BAB

• SEBELUM SAKIT :
Frekwensi BAB 1x/ hari dengan waktu tidak menentu. Warna kuning, dan konsistensi padat.
• SAAT DI KAJI :
Frekwensi BAB klien 1x/ hari dengan waktu yang tidak menentu. Warna kuning, konsistensi lembek, tidak ada gangguan dalam eliminasi BAB.

d. Istrahat / Tidur
• SEBELUM SAKIT :
 Waktu tidur (jam) : Siang 13.00 – 10.00 malam
 Lama tidur / hari : ± 10 jam / hari
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam hal tidur : 1) Menjelang tidur
2) Mudah terbangun

• SAAT DI KAJI :
 Waktu tidur (jam) : malam 23.00 – 15.00 tidak teratur
 Lama tidur / hari : ± 2 jam / hari
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kebiasaan tidur : tidak ada

e. Personal Hygiene
• SEBELUM SAKIT :
Frekwensi mandi klien 2x / hari dengan waktu pagi dan sore dengan menggunakan sabun dan mengganti pakaian bersih. Klien menyikat giginya 2x sehari sewaktu mandi dengan menggunakan pasta gigi dan jika kuku klien sudah panjang maka klien segera memotongnya.
• SAAT DI KAJI :
Selama di RS klien hanya di Lap oleh keluarga 2x sehari pagi dan sore Oral Hygiene dan menggunting kuku dilakukan sebagai mana biasanya.

f. Aktivitas / Mobilitas
• SEBELUM SAKIT :
Klien adalah seorang sopir. Klien tidak menggunakan alat bantu dan tidak ada kesulitan dalam beraktivitas.
• SAAT DI KAJI :
Klien tidak dapat beraktivitas sebagai mana biasanya karna klien dalam keadaan sakit dan sedang menjalani perawatan di rumah sakit.




g. Psikososial
Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anaknya. Jika ada masalah didiskusikan dengan anak-anaknya. Klien mampu berkomunikasi dengan baik walaupun pelan, klien mampu berespon terhadap pertayaan yang di ungkapkan dan mampu memberikan informasi kepada perawat. Dalam mencapai suatu keputusan biasa di diskusikan terlebih dahulu melalui musyawarah. Klien berharap agar cepat sembuh dan bisa berkumpul bersama keluarga lagi. Hubunngan klien dengan tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainya baik klien kelihatanya belum mengetahui tentang tekhnik mengatasi nyeri.
h. Spiritual
Klien beragama islam dan percaya pada TUHAN YME. Kegiatan agama yang sering dilakukan Sholat dan mengikuti pengajian serta ceramah agama. Klien percaya perawat dan dokter dapat membantu menyembuhkan penyakitnya akan tetapi masih ada Tuhan yang dapat menentukan takdir manusia. Untuk saat ini klien belum mampu menjalankan ibadah kecuali mengaji karena klien masih harus bedrest dan dalam perawatan di RS.
i. Olahraga dan Rekreasi
• SEBELUM SAKIT :
Klien jarang melakukan rekreasi keluar daerah, tetapi klien sering berkumpul dengan keluarganya.
• SAAT DI KAJI :
Klien belum dapat melakukan aktivitas tersebut. Klien hanya mampu berkomunikasi dengan keluarganya di ruangan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : Sedang
Tanda-tanda Vital : Suhu badan : 36 ºc
: Pernafasan : 30 */m
: Denyut Nadi : 84 */m
: Tekanan Darah : 130 / 60
: Berat Badan : 48 kg
: Tinggi Badan : 156 cm







Sistem Pernafasan :

- Hidung : Reaksi alergi : Tidak ada
Klien pernah mengalami Flu, frekwensinya ± 3 bulan sekali dalam setahun
- Leher : Inspeksi : Vana jugualir tidak tampak
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada : Bentuk normal CHEST, perbandinganya 1 banding 2 gerakan dada terbatas, sura nafas takipnea, ada bunyi nafas tambahan ( ronchi)
- Clubing : Tidak ada

Sistem Kardiofaskuler :

- Konjuktiva normal, keadaan bibir kering, tidak nampak adanya vena jugularis
- Kapilarireviling ± 3 detik suara jantung normal

Sistem Pencernaan :

Bibir kering, mulut tanpa kotor, gerakan peristaltic usus ± 12x /menit, warna abdomen merata dengan daerah sekitarnya. Klien mengeluh mual bunyi perkusi timpani gerakan abdomen mengikuti pernafasan.

Sistem Indera :

MATA
Simetris kiri/kanan, tidak ada peradangan, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler, konjungtiva pucat,tidak ada nyeri tekan, pergerakan mata kesegala arah, klien dapat melihat dengan jelas tanpa memakai alat bantu ( kaca mata ) sclera tidak ikterus, pupil iskor. Reflex cahaya normal. Tampak bayangan lingkaran gelap dibawah mata. Klien sering menguap karena mengantuk.
TELINGA
Simetris kiri/kanan, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak serumen, tidak ada cairan dari telinga, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
HIDUNG
Simetris kiri/kanan, tidak terdapat polip, fungsi struktur pencium baik, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat sinusitis.


MULUT
Simetris atas bawah, mukosa bibir kering, tidak ada lesi/sariawan, tidak ada gingivitis, tidak menggunakan gigi palsu, gigi cariesi, fungsi pengecapan baik, lidah berwarna merah muda, tidak ada tonsillitis

Sistem Syaraf
1) Fungsi cerebral
• Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan bahasa baik
• Kesadaran : Komposmetis GCS 15 yaitu E : 4 : M : 6 : V :5
• Bicara : Ekspresi

2) Fungsi Kranialis : Syaraf I – XII
N I ( Olfakturius ) :
 Klien masih biasa membedakan aroma
N II ( Optikus ) :
 Klien masih bisa melihat
N III ( Okulomotor ) :
 Mata dpt merespon terhadap cahaya dgn pupil isokor diameter ± 2 mm
N IV ( Troklearis ) :
 Klien masih dapat menggerakan bola mata ke atas dan bawah
N V ( Trigeminus ) :
 Klien dapat merasakan sentuhan kapas ringan
N VI ( Abdusen ) :
 Klien dapat melihat kesamping
N VII ( Vacialis ) :
 Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah meringis
N VIII ( Auditorius ) :
 Klien masih bias mendengar
N IX ( Glosofaringus ) :
 Klien masih membedakan rasa manis, asam, asin
N X ( Fagus ) :
 Klien dapat menelan dengan baik
N XI ( Acesorius ) :
 Klien dapat memalingkan wajah dengan tahanan tangan perawat disatu sisi
N XII ( Hipogiokus ) :
 Klien dapat menggerakan Lidah

3) Fungsi Motorik : 5 5
 Masao otot baik, tonus otot baik dan kekuatan otot baik 5 5
4) Fungsi Sensorik :
 Suhu normal 36 ºC, nyeri dada sedikit mengalami nyeri dada, posisi tubuh baik
5) Fungsi Cerebellum :
 Koordinasi dan Keseimbangan Baik
6) Refleks :
 Refleks bagian atas dan bawah baik dan Superfisial baik
7) Iritasi Meningen :
 Tidak terdapat kaku kuduk, Laseque sign baik, Kerning sign baik, Brudzinsky sign baik

Sistem Muskuloskeletal
 Inspeksi : Keadaan umum baik, pola latihan gerak baik
 Palpasi : Kekuatan otot baik, tidak ada krepitasi dan nyeri

Sistem Integumen
 Rambut : Hitam, Cepak, Kasar, Kotor
 Kulit : Sawmatang, Kulit lembab
 Kuku : Baik, tidak mudah patah

Sistem Endokrim
 Inspeksi : Tidak ada exhothalmus, tidak ada perubahan suara tidak tremor dan tidak ada pigmentasi kulit

Sistem Perkemihan
 Tidak ada nyeri pinggang, klien tidak distensi vasika urinavia, klien terpasang kateter, jumlah urine ± 600 cc / hari. Ginjal tidak teraba, tidak ada keluhan saat BAK

Sistem Reproduksi
 Baik, klien telah menikah mempunyai 3 orang anak ( 1 Orang pria dan 2 Orang perempuan)

Sistem Imun
 Klien tidak punya riwayat allergi, klien tidak terimunisasi, penyakit yang berhubungan dengan cuaca Flu.

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LABORATORIUM
 Laboratorium : Tanggal 16-04-2010
 HB : 8,0 gr/dl Normal L : 13-18 gr % P : 11-165,5 gr %
 Urid acid : 5,8 mg /dl Normal P : 2,4- 5,7 mg /dl
 Ureum : 93 mg/DL Normal 10-50 mg/dl
 Kreatinin : 4,1 mg/ DL Normal 0,6-1,6 mg/dl
 Na : 110 m.mol / L Normal 127-145 m.mol / L
 K : 2 m.mol / L Normal 2,7-3,9 m.mol / L

RADIOLOGI
 EKG dengan hasil terdapat sedikit penumpukan sputum




VIII. PENGOBATAN / TERAPI SAAT INI
 IVFD RL 20 gtt / menit
 Bisoivon 3 X 1 C
 Antosid 3 X 1 C
 Infus dextrose 50%
 Cefotaxime 2 X 1gr
 Klien sementara terpasang NGT


Nama Klien : Tn R.H
Umur : 40 thn DATA FOKUS
Ruang Rawat : G3 No.302

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKYIF
• Klien mengatakan sesak saat beraktivitas
• Klien mengeluh batuk • Sputum ( + )
• Batuk berlendir
• Pernafasan Takipnea
• Bunyi nafas ronchi
• Tanda “ VITAL”
TD : 130 /60 mmng
SB : 36 ºC
DN : 84 */m
P : 30 */m








ANALISA DATA

NO. D A T A PENYEBAB MASALAH
1 DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk

DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
Invasi virus H. Pilory


Reaksi Imanologi


Peningkatan sputum


Obstruksi jalan nafas


Sesak nafas


Bersihan jalan nafas ≠ efektif
Jalan nafas tidak efektif








DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1 DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk

DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
TGL 12 – 04 - 2010 TGL 14 – 04 - 2010








RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL DX. KEPERAWATAN DAN DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
12/4/2010 DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk

DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m
Jalan nafas kembali efektif dengan kriteria:
• K.U Baik
• Sesak nafas berkurang
• Batuk berkurang
• Tidak berkeringat dingin
• Batuk tidak berlendir
• Bunyi nafas normal 1). Beri banyak minum ± 1500cc/h



2). Atur posisi klien



3). Ajurkan klien agar melakukan batuk yang efektif


4). Lakukan fisioterapi dada


5). Observasi tanda-tanda vital




6). Kolaborasi dengan dokter. Pemberian O2 1). Dengan memberi banyak minum dapat mengecerkan sputum sehingga mudah di keluarkan

2). Mudah memberikan posisi yang nyaman dapat mengurangi sesak nafas yg dirasakan oleh klien

3). Dengan mengajurkan agar melakukan batuk yang efektif dapat membantu mengeluarkan sputum

4). Dapat melepaskan sputum yang melekat di dinding saluran pernafasan

5). Mengobservasi tanda-tanda vital dapat mengetahui perkembangan tindakan perawatan selanjunya

6). Dengan kolaborasi dgn dokter dalam pemberian obat diharapkan bisa mengurangi keluhan dari klien










CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ TANGGAL KODE
N.DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
SENIN
12-04-2010 1
2

3


4

5

6 08.00
08.10

08.15


08.25

08.30

08.45 1) Memberi minum ± 250 cc d/h :

2) Mengatur klien dalam posisi semi fowler d/h :


3) Menganjurkan klien agar melakukan batuk yang efektif d/h :

4) Melakukan fisioterapi dada dengan cara perkusi dada


5) Mengobservasi tanda-tand vital klien d/h :

6) Penatalaksanaan pemberian O2. d/h :
• S : - Klien mengatakan tidak sesak
- Klien mengatakan tidak batuk lagi

• O : - Sputum (-)
- K.U Baik
- Tidak sesak
- Tipe pernafasan normal
Tanda vital
TD : 120/80 mmng
P : 30 */m

• A : Pembersihan jalan nafas teratasi

• P : Melanjutkan intervensi

 Memberi minum ± 250 cc
 Mengatur klien dalam posisi semi fowler
 Menganjurkan klien agar melakukan batuk yang efektif
 Melakukan fisioterapi dada dengan cara perkusi dada
 Mengobservasi tanda-tand vital klien
 Penatalaksanaan pemberian O2



RESUME KEPERWATAN
1). Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat
DS :
• Klien mengatakan sesak waktu beraktivitas
• Klien mengeluh batuk
DO :
• Sputum (+)
• K.U Lemah
• Tampak sesak
• Tipe pernafasan takipnea
• Tanta “ VITAL”
- TD : 130/60 mmng
- SB : 36 ºC
- DN : 84 */m
- P : 30 */m


2). Tindakan keperwatan selama dirawat
• Memberi minum ± 250 cc
• Mengatur klien dalam posisi semi fowler
• Menganjurkan klien agar melakukan batuk yang efektif
• Melakukan fisioterapi dada dengan cara perkusi dada
• Mengobservasi tanda-tand vital klien
• Penatalaksanaan pemberian O2

3). Evaluasi
• S : - Klien mengatakan tidak sesak
- Klien mengatakan tidak batuk lagi

• O : - Sputum (-)
- K.U Baik
- Tidak sesak
- Tipe pernafasan normal
Tanda vital
TD : 120/80 mmng
P : 30 */m

• A : Pembersihan jalan nafas teratasi

• P : Melanjutkan intervensi

 Memberi minum ± 250 cc
 Mengatur klien dalam posisi semi fowler
 Menganjurkan klien agar melakukan batuk yang efektif
 Melakukan fisioterapi dada dengan cara perkusi dada
 Mengobservasi tanda-tand vital klien
 Penatalaksanaan pemberian


4). Nasehat pada wwktu pulang
• Untuk sementara klien untuk tetap istrahat, belum bisa melakukan aktivitas seperti: mengendarai mobil dll
• Tidak lupa minum obat secara teratur
• Melakukan tindakan yang pernah dilalui.